Formulaire d'adhésion RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Prénom Nom Date de naissance Genre FemmeHomme Adressse civique Ville Province QuébecAlbertaOntarioQuébec Code postal Courriel * Cellulaire Téléphone Mon employeur est : ---AssureurEntreprise privéeInstitution publique (école, ministère...)MRCPrévention incendieService de sécurité incendie ADRESSE AU TRAVAIL Nom de l'organisation Adressse de l'organisation Ville Province QuébecAlbertaOntarioQuébec Code postal Courriel Professionnel Téléphone Professionnel Poste Cellulaire Professionnel Fonction occupée AUTORISATION L'ATPIQ Rédige un bottin des membres, acceptez vous que vos données y soient inscrites ? NonOui PRÉFÉRENCES DE COMMUNICATION Adresse de communication Courriel au travailCourriel de la municipalité / l'employeurCourriel personnel Adresse de facturation Courriel au travailCourriel de la municipalité / l'employeurCourriel personnel Catégorie membre et cotisation Membre étudiant 0,00 $ Toute personne inscrite dans un programme en prévention incendie reconnu par l’ATPIQ et qui ne travaille pas à temps plein dans le domaine de la prévention incendie doit fournir une preuve de fréquention scolaire au programme de prévention incendie Merci d'envoyer votre preuve de fréquentation scolaire à secretariat@atpiq.org pour valider votre adhésion Membre certifié 125,00 $ Toute personne graduée d’un cours de prévention incendie reconnu par l’ATPIQ. Merci d'envoyer votre preuve de réussite à secretariat@atpiq.org pour valider votre adhésion Membre partenaire 125,00 $ Toute personne œuvrant comme intervenant dans le domaine de la sécurité incendie et qui ne peut être reconnue comme membre certifié. Membre retraité 50,00 $ Membre actif de l’ATPIQ depuis les 10 dernières années ayant pris sa retraite et qui ne retire aucun autre revenu dans le domaine de l’incendie. Membre Corporatif Calculée selon le montant établi lors de l’assemblée générale annuelle précédent multiplié par le nombre de personnes sur cette liste. La liste des personnes inscrites (5 minimum) doit être graduée d'un cours de prévention reconnu de l'ATPIQ. Merci d'envoyer votre preuve de réussite et la liste des personnes inscrites à secretariat@atpiq.org pour valider votre adhésion Je souhaite adhérer en tant que ---CertifiéCorporatifÉtudiantHonorairePartenaireRetraité Sous-catégorie d'adhésion ---1 à 4 membres5 à 15 membres16 à 25 membres26 à 35 membres36 à 45 membres46 membres et plus
